Incontinência Urinária e Fecal: Como a Fisioterapia Atua neste Tratamento

O Que é Incontinência Urinária?

A sociedade Internacional de Continência (ICS) define incontinência urinária como qualquer perda involuntária de urina. Ela é caracterizada pela perda do controle vesical, acompanhada por sintomas e sinais relacionados ao armazenamento, micção ou pós-micção.

Tipos de Incontinência Urinária

A incontinência urinária pode ser classificada como:

• Incontinência urinária de esforço – perda involuntária de urina no esforço ou durante atividade física, ou ao tossir ou espirrar;
• Incontinência urinária de urgência – perda involuntária de urina associada à urgência;
• Incontinência urinária mista – perda involuntária de urina, associada à urgência e também com exercícios, esforços, tosse, etc.;
• Enurese noturna: perda involuntária de urina durante o sono;
• Incontinência urinária contínua – perda involuntária de urina contínua;
• Incontinência urinária postural – perda voluntária de urina associada à alteração da posição do corpo;
• Incontinência coital – perda involuntária de urina durante o ato sexual.

Causas de Incontinência Urinária

Nas mulheres, os sintomas relacionados à incontinência urinária se originam de alterações teciduais dos elementos de suporte uretral, dos ligamentos e músculos do assoalho pélvico, pois as alterações de tensão dos músculos e ligamentos sobre as fáscias justapostas à parede vaginal determinam o fechamento ou a abertura do colo vesical e da uretra.

A tensão sobre a vagina ativa prematuramente o reflexo miccional, desencadeando contrações involuntárias do músculo detrusor da bexiga, resultando em sintomas de urgência miccional e incontinência urinária.

Em homens, a presença de incontinência urinária está associada à prostatectomia radical, onde o terço proximal do esfíncter uretral interno é removido juntamente com a glândula prostática, interrompendo o funcionamento normal do mecanismo de micção.

A continência resulta de uma perfeita função e coordenação do trato urinário inferior e da integridade do sistema nervoso responsável pela sua atividade.

A percepção do enchimento da bexiga e o início da micção requerem a sincronização do sistema nervoso, do músculo da bexiga, esfíncteres e pavimento pélvico. Qualquer alteração de um ou mais desses sistemas pode levar a uma incontinência urinária.

O Que é Incontinência Fecal e Anal

A incontinência fecal é a perda involuntária de fezes, em qualquer momento da vida após a aprendizagem do uso do banheiro, sendo também caracterizada como a incapacidade para manter o controle fisiológico do conteúdo intestinal em local e tempo socialmente adequados.

A incontinência fecal é a perda involuntária de fezes sólidas e líquidas, enquanto que a incontinência anal é a perda involuntária de fezes e/ou flatos.

Tipos de Incontinência Fecal

A incontinência fecal pode se classificada em incontinência sensorial ou motora. Na incontinência sensorial a perda fecal ocorre sem a percepção do indivíduo, enquanto que na incontinência motora, o indivíduo percebe o desejo de evacuar, mas não consegue impedir a perda.

A incontinência fecal pode ainda ser classificada em vários tipos:

·         Incontinência fecal passiva – perda contínua de fezes sem a sensação ou vontade de evacuar;

·         Incontinência coital – ocorre durante a relação sexual vaginal;

·         Incontinência flatal – perda involuntária de flatos;

·         Incontinência fecal de urgência – desejo forte de defecar com dificuldade de adiamento;

·         Incontinência flatal de urgência – perda involuntária de flatos associada à urgência.

Causas de Incontinência Fecal

A continência anal depende do funcionamento normal do intestino, especialmente do reto e ânus e dos músculos do assoalho pélvico (esfíncteres anais interno e externo e o músculo levantador do ânus).

A continência pode sofrer com a influência das oscilações emocionais, decorrente da ação dos sistemas límbico e nervoso autônomo sobre os mecanismos de controle da defecação e das variações dos hormônios sexuais, que influenciam o trofismo e a vascularização dos músculos estriados.

A continência depende do controle neurológico, hormonal e emocional, assim como do volume e consistência das fezes, do tempo, do trânsito colônico, da sensação anorretal e da complacência retal.

Uma série de diferentes condições tem o poder de afetar os mecanismos supracitados:

• Mudança da consistência das fezes, causada pelo abuso de medicamentos laxantes, por exemplo, ou doenças inflamatórias do intestino;
• Redução da complacência retal (retirada cirúrgica, neoplasias e doenças do colágeno);
• Alterações na sensibilidade anal;
• Comprometimento do controle neurológico central (acidente vascular encefálico e demências);
• Anormalidades do mecanismo esfincteriano (lesões obstétricas, desordens neurológicas desmielinizantes e doenças inflamatórias.

Como Evitar a Incontinência

A melhor maneira de evitar a incontinência urinária e fecal é evitar as condições que a causem, que foram supracitadas no texto acima.

Na mulher, no período do climatério, é necessário estimular desde o início a realização de exercícios para o assoalho pélvico, com a intenção de prevenir uma possível incontinência.

Para a incontinência fecal, é importante evitar o uso excessivo de laxantes, pois pode ser uma das causas da deficiência do controle vesical.

Nas pessoas consideradas com muitos fatores de risco para as incontinências, o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico associado a uma terapia comportamental pode ajudar a evitar ou a piorar o quadro de incontinência urinária e fecal.

Tratamento

Primeiramente é necessária uma avaliação completa para melhor entendimento da doença no paciente e para traçar um objetivo completo.

A avaliação consiste na história clínica para estabelecer o tipo de incontinência, duração e intensidade e um exame físico abdominal (volume vesical ou massas abdominais e pélvicas), perineal (digital da vagina ou reto) e a contração dos músculos do assoalho pélvico.

O uso de diários miccionais para avaliar o armazenamento e esvaziamento da bexiga é muito importante.

O tratamento consiste inicialmente em técnicas comportamentais, que envolvem educação em saúde sobre incontinência, promovendo em conjunto estratégias para reduzir o problema. Junto com essas técnicas, a fisioterapia é utilizada como parte do tratamento conversador.

A cinesioterapia e o fortalecimento da musculatura perineal consistem em movimentos voluntários repetitivos, aumentando a força muscular e resistência à fadiga, melhorando a mobilidade, a flexibilidade e a coordenação muscular.

A eletroterapia associada ao biofeedback são efetivos e seguros nos tratamentos da incontinência urinária e fecal. Esse procedimento é utilizado com resultados positivos para a recuperação em pacientes com incontinência fecal.

Incontinência Urinária

O primeiro passo para o tratamento da incontinência urinária é perceber as preferências do paciente em relação ao que espera de seu tratamento. Alguns podem ficar satisfeitos com a utilização de produtos absorventes, outros podem querer alcançar a continência completa.

É importante que uma equipe disciplinar possa trabalhar em conjunto para a conquista de um bom resultado de reabilitação.

Geralmente os tratamentos disponíveis resultam em um alívio satisfatório ou até cura da incontinência urinária, porém a abordagem nos idosos deve ser diferente da usada nos pacientes jovens.

O tratamento conservador deve englobar intervenções médicas simples, ajustes de medicação, tratamento da obstipação, dispositivos anti incontinência, mudanças no estilo de vida e algumas terapêuticas.

O tratamento farmacológico está indicado nas incontinências de esforço de intensidade leve, em particular quando os sintomas se iniciaram com o hipoestrogenismo do climatério e não há distopia genital significante, e também em casos de instabilidade do detrusor. O objetivo do tratamento medicamentoso é diminuir a atividade do detrusor e aumentar o tônus do sistema esfincteriano uretral, ou o tônus e o trofismo dos elementos do assoalho pélvico.

Cinesioterapia

A cinesioterapia do assoalho pélvico se baseia no princípio de que contrações voluntárias repetitivas aumentam a força muscular e consequentemente, aumentam também a continência pela ativação da atividade do esfíncter uretral e pela promoção de um melhor suporte do colo vesical, estimulando contrações reflexas desses músculos durante as atividades diárias que geram estresse.

Inicialmente as sessões devem ser individuais, visando maior compreensão dos exercícios e uma melhor interação entre o fisioterapeuta e o paciente. Só após essa fase é que os pacientes podem ser agrupados.

Os exercícios são melhores realizados na posição prona ou supina, onde não há gravidade dificultando a contração perineal. Essa terapêutica permite uma gama de exercícios específicos para suprir as necessidades de cada paciente.

Não existe um consenso no programa de exercícios para incontinência urinária de esforço, havendo muitas divergências na literatura em relação ao tempo de tratamento, aos tipos de exercícios, ao tempo e a intensidade da contração realizada.

A cinesioterapia voltada para a reabilitação funcional do assoalho pélvico visa uma contração reflexa em situações em que é necessário evitar as perdas urinárias. Para isso é necessário que o paciente tenha compreensão total acerca do que se espera dele, ou seja, a conscientização da região e da contração perineal deve estar completa e o paciente precisa ter força muscular de grau 2, no mínimo.

Quando o paciente apresenta força menor que 2 deve se inicialmente manter um treinamento na posição supina até que haja um ganho significativo de força, pois colocar esses músculos em situação de estresse pode agravar o quadro de incontinência urinária.

Cones vaginais

Um cone vaginal é um dispositivo que se pode inserir na vagina para fornecer resistência e feedback sensorial aos músculos do assoalho pélvico à medida que eles se contraem. São muito úteis pois podem eliminar a Valsalva durante o treinamento. Essa terapia pode ainda distinguir os músculos perineais dos grandes grupos musculares sinérgicos, aumentando a propriocepção da região do períneo.

Comercialmente se encontra um conjunto com cinco cones, de forma e tamanho iguais, mas com variação de peso que vai de 25g até 75g.

Ao se inserir o cone na vagina, ele tende a sair causando a sensação de perda do cone, que vai promover um feedback sensorial, fazendo com que os músculos do assoalho pélvico que circundam o cone se contraiam em resposta.

Contraindicações do tratamento com cones vaginais

– Presença de infecções no trato urogenital

– Paciente com distúrbio psiquiátrico ou falta de compreensão

– Durante o período menstrual

– Durante ou imediatamente após as relações sexuais

– Uso concomitante a pessários, tampões ou diafragmas

– Gravidez

– Retenção/obstrução urinária

Eletroestimulação

A eletroestimulação vem sendo relatada como sendo muito eficiente no tratamento da incontinência urinária de esforço e de urgência, sendo uma ótima terapia para a incontinência urinária mista.

Porém, a eletroestimulação não deve ser a primeira linha de tratamento para a incontinência urinária de esforço. Se a paciente tiver capacidade de contrair a musculatura do assoalho pélvico suficientemente, a contração voluntária será mais efetiva que a eletroestimulação.

A eletroestimulação trabalha com a contração da musculatura do assoalho pélvico a partir da estimulação das fibras musculares e também do nervo pudendo. Quando estimulado diretamente, o nervo pudendo produz uma contração do esfíncter externo da uretra e uma contração da musculatura do assoalho pélvico.

É um recurso da fisioterapia que pode ser usado tanto no regime ambulatorial ou em domicílio. Os tipos de eletrodos utilizados podem ser de dois tipos: externos e internos (implantados através de cirurgia). Existem ainda dois métodos de estimulação: crônica e aguda.

A estimulação crônica é realizada através de estímulos de baixa frequência administrados durante um período prolongado. Esse período consiste em várias horas por dia (6 a 20 horas) ou de vários meses ou anos.

A estimulação de curto período se caracteriza por estímulos de intensidade sub-máxima, que depende do nível de tolerância à dor do paciente. É feita com eletrodos externos com uma frequência de aplicação que pode variar desde duas vezes por dia até uma vez por semana, por um período de 6 semanas até 5 meses. A duração do estímulo varia de 15 a 30 minutos.

A eletroestimulação é contraindicada nos seguintes casos:

– Gravidez confirmada ou suspeita

– Lesões ou infecções urinárias ou vaginais

– Cistocele, retrocele e prolapso uterino acentuado

– Alteração neurológica

– Diminuição da função cognitiva

– Queixa de retenção urinária

– Câncer de colo de útero, reto ou geniturinário

– Período menstrual (contraindicação relativa, pois pode ser realizada, mas aumenta a sensibilidade da paciente ao estímulo, podendo causar dor)

– Marca-passo cardíaco ou implantes metálicos na região do quadril e membros inferiores.

Biofeedback

Esse procedimento consiste em um retrocontrole biológico, permitindo a conscientização objetiva de uma função fisiológica inconsciente. A conscientização muscular é obtida por meio da utilização de um sinal visual e/ou auditivo.

Existem duas maneiras de se utilizar o biofeedback: por meio de exame eletromiográfico e do manométrico.

O biofeedback manométrico utiliza a pressão através de uma sonda endovaginal ou anorretal. Essa sonda deverá ser inflada no espaço vaginal ou retal, para que exerça uma pressão ligeiramente superior à pressão atmosférica. A pressão interna aplicada provoca uma ação no interior da sonda, e a elasticidade do material combinada ao tônus estático dos tecidos vai provocar uma reação que tende a se equilibrar.

O biofeedback manométrico ou de pressão apresenta vários benefícios:

– É de baixo custo e apresenta fácil utilização e sensibilidade mesmo em períneos fracos

– Fornece uma representação gráfica estável tanto nas contrações fásicas quanto nas tônicas

– Permite que se trabalhe em níveis de variáveis de alongamento em função do volume insuflado no balonete.

– O registro não é modificado pela variação de impedância da mucosa e pela impregnação hormonal

– É uma ferramenta de avaliação que fornece valores confiáveis que podem ser reproduzidos ao longo do tempo e de um paciente para outro.

O biofeedback por eletromiografia utiliza sondas que podem ser utilizadas alternadamente com a eletroterapia com objetivo proprioceptivo, e o registro da eletromiografia não é influenciado por variações de pressão ou de temperatura.

A interpretação das curvas realizadas no aparelho de biofeedback podem evidenciar se as unidades motoras estão sendo recrutadas. Porém, o aparelho não permite o trabalho de alongamento de unidades motoras, e as variações de impregnação hormonal provocam uma variação de impedância que impossibilita a reprodução das medições, e nos casos de uma abertura vaginal importante, o registo das informações pode ser prejudicado.

De qualquer forma, ainda é um dos recursos mais utilizados no tratamento das patologias do assoalho pélvico, pois é um recurso que não apresenta efeito colateral e que proporciona aprendizado e melhora da qualidade da musculatura pélvica.

Terapia Comportamental

A terapia comportamental é o tratamento de primeira escolha para diminuir ou eliminar qualquer tipo de incontinência urinária, por ser uma terapia de baixo custo, seguro e eficaz na maioria dos casos. Essa terapia consiste em uma associação de técnicas que tem como base a ideia de que pacientes com incontinência urinária podem ser educados sobre a patologia, podendo desenvolver estratégias para minimizar ou até mesmo eliminar a incontinência urinária.

A terapia comportamental é, atualmente, o ponto-chave do tratamento de incontinência urinária, pois auxilia o paciente a entender o funcionamento vesical, os mecanismos de perda urinária e o assoalho pélvico. Junto estão incluídas as mudanças no estilo de vida, como hábitos alimentares saudáveis, a realização de exercícios, a redução de alimentos considerados irritantes vesicais (como cafeína, adoçantes artificiais, frutas ácidas, tomates, chocolates, laticínios e álcool) e cuidados básicos com higiene.

É importante também orientar o paciente sobre a importância de diminuir ou parar com o uso de cigarros, realizar exercícios para fortalecimento do assoalho pélvico, monitorizar a ingestão hídrica através do diário miccional, adequar seus hábitos intestinais e controlar o peso do corpo.

Incontinência Fecal

Inicialmente é realizada uma avaliação clínica, onde é necessário verificar os sinais e sintomas e realizar um exame físicos. Os exames complementares incluem a manometria anorretal, a retosigmoidoscopia, a defecografia, a eletromiografia anorretal, a ultrassonografia endoanal e a latência motora terminal do nervo pudendo.

O exame físico proctológico é constituído por uma inspeção estática, dinâmica, por toque, anuscopia e retossigmoidoscopia, que tem como objetivo identificar anormalidades estruturais nos mecanismos de controle de defecação. Já na avaliação fisioterápica também é incluída a avaliação da capacidade de locomoção e posicionamento para defecar e também das condições da musculatura pélvica estriada.

Na maioria dos doentes com poucos sintomas, as recomendações dietéticas com proposta de aumento da dose de fibras, bem como a abstenção de alimentos associados a diarreia e a medicação antidiarreica, particularmente com a loperamida, são suficientes para melhorar os sintomas e a qualidade de vida dos pacientes.

Além da medicação e dieta, a fisioterapia também é muito utilizada na incontinência fecal, principalmente no idoso. Tratamentos efetuados por fisioterapeutas especializados têm um grande benefício.

A intervenção fisioterápica consiste em treinos para aumentar a capacidade contrátil e o controle voluntário do esfíncter anal externo e o elevador do ânus, que respondem à distensão retal.

O treino dos músculos do pavimento pélvico aumenta a força e resistência, estimula o seu suprimento nervoso, aumenta o fluxo sanguíneo para o reto, região anal e pavimento pélvico, bem como melhora da “consciência” anatômica para diminuir os episódios de incontinência.

Os objetivos da fisioterapia no tratamento de insuficiência fecal incluem:

– Melhorar a propriocepção vesical, retal e perineal

– Tonificar os músculos do assoalho pélvico

– Melhorar o reflexo de fechamento perineal ao esforço

– Melhorar o ciclo de continência – evacuação

– Melhorar a qualidade de vida

Biofeedback

Tratamento simples e seguro, com efeitos colaterais mínimos. É o tratamento de primeira linha quando o medicamentoso falha. Ao contrário dos exercícios que fortalecem o pavimento pélvico, o biofeedback melhora a percepção da sensação retal e resposta do esfíncter à distensão, melhorando a contração do esfíncter em resposta à distensão retal, sem causar alterações consistentes na pressão do esfíncter, distensão do reto ou duração da contração.

Neuromodulação

– Estimulação do nervo sagrado

Esta técnica é minimamente invasiva e com indicações muito amplas, que a torna muitas vezes a primeira linha de tratamento em algumas formas de incontinência fecal e urinária.

Não se sabe exatamente o mecanismo de funcionamento, porém a estimulação do nervo sagrado espinhal entre S2 e S4 modula a atividade cólica por um mecanismo de neuromodulação local.

A função do mecanismo de continência é realizada através da estimulação elétrica de nervos periféricos em três fases:

A primeira identifica o nervo sagrado que melhor se correlaciona com a contração do esfíncter;

A segunda consiste em um ensaio de 2 semanas para verificar o potencial terapêutico;

Na terceira é feita a implantação de um eletrodo permanente, junto do buraco sagrado selecionado, ligado através de uma extensão percutânea a um pacemaker permanente.

A estimulação sagrada requer uma manutenção contínua, com um custo relativamente elevado. Os doentes precisam frequentemente reprogramar os parâmetros de estimulação para otimizar a eficácia, e como a bateria não é recarregável, quando acaba é necessária a reimplantação de um novo estimulador.

Estimulação percutânea do nervo tibial

Esta técnica fornece uma corrente elétrica de baixa frequência ao nervo tibial posterior, através de um eletrodo em forma de agulha que é inserida na região do tornozelo, ligada a um estimulador manual. Quando esse eletrodo é estimulado, as fibras aferentes transmitem os impulsos elétricos ao plexo nervoso sagrado, resultando em uma via de neuromodulação do reto e esfíncteres anais.

Terapia comportamental

A modificação dos hábitos intestinais irregulares é essencial para o tratamento da incontinência. O objetivo dessa terapia é estabelecer um trânsito intestinal previsível, com frequência e consistência de fezes mais fáceis de controlar. O doente deve ser encorajado a excluir alimentos associados ao problema, a aproveitar o reflexo gastrólico defecando após as refeições, a assegurar privacidade e a disponibilizar tempo para ir ao banheiro.

Uma dieta equilibrada de fibras e fluidos é essencial. A documentação da nutrição e a utilização de um diário com os hábitos intestinais pode ajudar a disciplinar os doentes e revelar quais são os fatores desencadeantes da incontinência, como uma possível intolerância à lactose ou frutose.

O exercício físico, principalmente após as refeições ou ao acordar pode aumentar a atividade cólica e o trânsito intestinal, por isso a atividade deve ser moderada em pacientes com incontinência fecal.

Conclusão

A incontinência urinária e fecal pode gerar um impacto muito negativo no relacionamento social e sexual, provando alterações psicológicas e emocionais que interferem drasticamente na qualidade de vida.

No caso da incontinência urinária, a necessidade do uso recorrente de recursos de contenção (como absorventes), torna a condição onerosa para a pessoa que possui o distúrbio. Já na incontinência fecal, além de um prejuízo social, financeiro e emocional, a perda frequente de fezes pode provocar lesões de pele, infecções urinárias e até alterações nutricionais.

Para tratar dessas disfunções é necessária uma equipe multidisciplinar, pois o tratamento pode requerer um ou mais tipos diferentes de terapia.

A fisioterapia é um recurso muito eficaz sendo considerado essencial e imprescindível, já que esse tipo de tratamento traz uma melhora real da incontinência, muitas vezes até inibindo a necessidade de intervenção cirúrgica e oferecendo resolução completa do problema.

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