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Incontinência Urinária e Fecal: Como a Fisioterapia Atua neste Tratamento

O Que é Incontinência Urinária?

A sociedade Internacional de Continência (ICS) define incontinência urinária como qualquer perda involuntária de urina. Ela é caracterizada pela perda do controle vesical, acompanhada por sintomas e sinais relacionados ao armazenamento, micção ou pós-micção.

Tipos de Incontinência Urinária

A incontinência urinária pode ser classificada como:

• Incontinência urinária de esforço – perda involuntária de urina no esforço ou durante atividade física, ou ao tossir ou espirrar;
• Incontinência urinária de urgência – perda involuntária de urina associada à urgência;
• Incontinência urinária mista – perda involuntária de urina, associada à urgência e também com exercícios, esforços, tosse, etc.;
• Enurese noturna: perda involuntária de urina durante o sono;
• Incontinência urinária contínua – perda involuntária de urina contínua;
• Incontinência urinária postural – perda voluntária de urina associada à alteração da posição do corpo;
• Incontinência coital – perda involuntária de urina durante o ato sexual.

Causas de Incontinência Urinária

Nas mulheres, os sintomas relacionados à incontinência urinária se originam de alterações teciduais dos elementos de suporte uretral, dos ligamentos e músculos do assoalho pélvico, pois as alterações de tensão dos músculos e ligamentos sobre as fáscias justapostas à parede vaginal determinam o fechamento ou a abertura do colo vesical e da uretra.

A tensão sobre a vagina ativa prematuramente o reflexo miccional, desencadeando contrações involuntárias do músculo detrusor da bexiga, resultando em sintomas de urgência miccional e incontinência urinária.

Em homens, a presença de incontinência urinária está associada à prostatectomia radical, onde o terço proximal do esfíncter uretral interno é removido juntamente com a glândula prostática, interrompendo o funcionamento normal do mecanismo de micção.

A continência resulta de uma perfeita função e coordenação do trato urinário inferior e da integridade do sistema nervoso responsável pela sua atividade.

A percepção do enchimento da bexiga e o início da micção requerem a sincronização do sistema nervoso, do músculo da bexiga, esfíncteres e pavimento pélvico. Qualquer alteração de um ou mais desses sistemas pode levar a uma incontinência urinária.

O Que é Incontinência Fecal e Anal

A incontinência fecal é a perda involuntária de fezes, em qualquer momento da vida após a aprendizagem do uso do banheiro, sendo também caracterizada como a incapacidade para manter o controle fisiológico do conteúdo intestinal em local e tempo socialmente adequados.

A incontinência fecal é a perda involuntária de fezes sólidas e líquidas, enquanto que a incontinência anal é a perda involuntária de fezes e/ou flatos.

Tipos de Incontinência Fecal

A incontinência fecal pode se classificada em incontinência sensorial ou motora. Na incontinência sensorial a perda fecal ocorre sem a percepção do indivíduo, enquanto que na incontinência motora, o indivíduo percebe o desejo de evacuar, mas não consegue impedir a perda.

A incontinência fecal pode ainda ser classificada em vários tipos:

·         Incontinência fecal passiva – perda contínua de fezes sem a sensação ou vontade de evacuar;

·         Incontinência coital – ocorre durante a relação sexual vaginal;

·         Incontinência flatal – perda involuntária de flatos;

·         Incontinência fecal de urgência – desejo forte de defecar com dificuldade de adiamento;

·         Incontinência flatal de urgência – perda involuntária de flatos associada à urgência.

Causas de Incontinência Fecal

A continência anal depende do funcionamento normal do intestino, especialmente do reto e ânus e dos músculos do assoalho pélvico (esfíncteres anais interno e externo e o músculo levantador do ânus).

A continência pode sofrer com a influência das oscilações emocionais, decorrente da ação dos sistemas límbico e nervoso autônomo sobre os mecanismos de controle da defecação e das variações dos hormônios sexuais, que influenciam o trofismo e a vascularização dos músculos estriados.

A continência depende do controle neurológico, hormonal e emocional, assim como do volume e consistência das fezes, do tempo, do trânsito colônico, da sensação anorretal e da complacência retal.

Uma série de diferentes condições tem o poder de afetar os mecanismos supracitados:

• Mudança da consistência das fezes, causada pelo abuso de medicamentos laxantes, por exemplo, ou doenças inflamatórias do intestino;
• Redução da complacência retal (retirada cirúrgica, neoplasias e doenças do colágeno);
• Alterações na sensibilidade anal;
• Comprometimento do controle neurológico central (acidente vascular encefálico e demências);
• Anormalidades do mecanismo esfincteriano (lesões obstétricas, desordens neurológicas desmielinizantes e doenças inflamatórias.

Como Evitar a Incontinência

A melhor maneira de evitar a incontinência urinária e fecal é evitar as condições que a causem, que foram supracitadas no texto acima.

Na mulher, no período do climatério, é necessário estimular desde o início a realização de exercícios para o assoalho pélvico, com a intenção de prevenir uma possível incontinência.

Para a incontinência fecal, é importante evitar o uso excessivo de laxantes, pois pode ser uma das causas da deficiência do controle vesical.

Nas pessoas consideradas com muitos fatores de risco para as incontinências, o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico associado a uma terapia comportamental pode ajudar a evitar ou a piorar o quadro de incontinência urinária e fecal.

Tratamento

Primeiramente é necessária uma avaliação completa para melhor entendimento da doença no paciente e para traçar um objetivo completo.

A avaliação consiste na história clínica para estabelecer o tipo de incontinência, duração e intensidade e um exame físico abdominal (volume vesical ou massas abdominais e pélvicas), perineal (digital da vagina ou reto) e a contração dos músculos do assoalho pélvico.

O uso de diários miccionais para avaliar o armazenamento e esvaziamento da bexiga é muito importante.

O tratamento consiste inicialmente em técnicas comportamentais, que envolvem educação em saúde sobre incontinência, promovendo em conjunto estratégias para reduzir o problema. Junto com essas técnicas, a fisioterapia é utilizada como parte do tratamento conversador.

A cinesioterapia e o fortalecimento da musculatura perineal consistem em movimentos voluntários repetitivos, aumentando a força muscular e resistência à fadiga, melhorando a mobilidade, a flexibilidade e a coordenação muscular.

A eletroterapia associada ao biofeedback são efetivos e seguros nos tratamentos da incontinência urinária e fecal. Esse procedimento é utilizado com resultados positivos para a recuperação em pacientes com incontinência fecal.

Incontinência Urinária

O primeiro passo para o tratamento da incontinência urinária é perceber as preferências do paciente em relação ao que espera de seu tratamento. Alguns podem ficar satisfeitos com a utilização de produtos absorventes, outros podem querer alcançar a continência completa.

É importante que uma equipe disciplinar possa trabalhar em conjunto para a conquista de um bom resultado de reabilitação.

Geralmente os tratamentos disponíveis resultam em um alívio satisfatório ou até cura da incontinência urinária, porém a abordagem nos idosos deve ser diferente da usada nos pacientes jovens.

O tratamento conservador deve englobar intervenções médicas simples, ajustes de medicação, tratamento da obstipação, dispositivos anti incontinência, mudanças no estilo de vida e algumas terapêuticas.

O tratamento farmacológico está indicado nas incontinências de esforço de intensidade leve, em particular quando os sintomas se iniciaram com o hipoestrogenismo do climatério e não há distopia genital significante, e também em casos de instabilidade do detrusor. O objetivo do tratamento medicamentoso é diminuir a atividade do detrusor e aumentar o tônus do sistema esfincteriano uretral, ou o tônus e o trofismo dos elementos do assoalho pélvico.

Cinesioterapia

A cinesioterapia do assoalho pélvico se baseia no princípio de que contrações voluntárias repetitivas aumentam a força muscular e consequentemente, aumentam também a continência pela ativação da atividade do esfíncter uretral e pela promoção de um melhor suporte do colo vesical, estimulando contrações reflexas desses músculos durante as atividades diárias que geram estresse.

Inicialmente as sessões devem ser individuais, visando maior compreensão dos exercícios e uma melhor interação entre o fisioterapeuta e o paciente. Só após essa fase é que os pacientes podem ser agrupados.

Os exercícios são melhores realizados na posição prona ou supina, onde não há gravidade dificultando a contração perineal. Essa terapêutica permite uma gama de exercícios específicos para suprir as necessidades de cada paciente.

Não existe um consenso no programa de exercícios para incontinência urinária de esforço, havendo muitas divergências na literatura em relação ao tempo de tratamento, aos tipos de exercícios, ao tempo e a intensidade da contração realizada.

A cinesioterapia voltada para a reabilitação funcional do assoalho pélvico visa uma contração reflexa em situações em que é necessário evitar as perdas urinárias. Para isso é necessário que o paciente tenha compreensão total acerca do que se espera dele, ou seja, a conscientização da região e da contração perineal deve estar completa e o paciente precisa ter força muscular de grau 2, no mínimo.

Quando o paciente apresenta força menor que 2 deve se inicialmente manter um treinamento na posição supina até que haja um ganho significativo de força, pois colocar esses músculos em situação de estresse pode agravar o quadro de incontinência urinária.

Cones vaginais

Um cone vaginal é um dispositivo que se pode inserir na vagina para fornecer resistência e feedback sensorial aos músculos do assoalho pélvico à medida que eles se contraem. São muito úteis pois podem eliminar a Valsalva durante o treinamento. Essa terapia pode ainda distinguir os músculos perineais dos grandes grupos musculares sinérgicos, aumentando a propriocepção da região do períneo.

Comercialmente se encontra um conjunto com cinco cones, de forma e tamanho iguais, mas com variação de peso que vai de 25g até 75g.

Ao se inserir o cone na vagina, ele tende a sair causando a sensação de perda do cone, que vai promover um feedback sensorial, fazendo com que os músculos do assoalho pélvico que circundam o cone se contraiam em resposta.

Contraindicações do tratamento com cones vaginais

– Presença de infecções no trato urogenital

– Paciente com distúrbio psiquiátrico ou falta de compreensão

– Durante o período menstrual

– Durante ou imediatamente após as relações sexuais

– Uso concomitante a pessários, tampões ou diafragmas

– Gravidez

– Retenção/obstrução urinária

Eletroestimulação

A eletroestimulação vem sendo relatada como sendo muito eficiente no tratamento da incontinência urinária de esforço e de urgência, sendo uma ótima terapia para a incontinência urinária mista.

Porém, a eletroestimulação não deve ser a primeira linha de tratamento para a incontinência urinária de esforço. Se a paciente tiver capacidade de contrair a musculatura do assoalho pélvico suficientemente, a contração voluntária será mais efetiva que a eletroestimulação.

A eletroestimulação trabalha com a contração da musculatura do assoalho pélvico a partir da estimulação das fibras musculares e também do nervo pudendo. Quando estimulado diretamente, o nervo pudendo produz uma contração do esfíncter externo da uretra e uma contração da musculatura do assoalho pélvico.

É um recurso da fisioterapia que pode ser usado tanto no regime ambulatorial ou em domicílio. Os tipos de eletrodos utilizados podem ser de dois tipos: externos e internos (implantados através de cirurgia). Existem ainda dois métodos de estimulação: crônica e aguda.

A estimulação crônica é realizada através de estímulos de baixa frequência administrados durante um período prolongado. Esse período consiste em várias horas por dia (6 a 20 horas) ou de vários meses ou anos.

A estimulação de curto período se caracteriza por estímulos de intensidade sub-máxima, que depende do nível de tolerância à dor do paciente. É feita com eletrodos externos com uma frequência de aplicação que pode variar desde duas vezes por dia até uma vez por semana, por um período de 6 semanas até 5 meses. A duração do estímulo varia de 15 a 30 minutos.

A eletroestimulação é contraindicada nos seguintes casos:

– Gravidez confirmada ou suspeita

– Lesões ou infecções urinárias ou vaginais

– Cistocele, retrocele e prolapso uterino acentuado

– Alteração neurológica

– Diminuição da função cognitiva

– Queixa de retenção urinária

– Câncer de colo de útero, reto ou geniturinário

– Período menstrual (contraindicação relativa, pois pode ser realizada, mas aumenta a sensibilidade da paciente ao estímulo, podendo causar dor)

– Marca-passo cardíaco ou implantes metálicos na região do quadril e membros inferiores.

Biofeedback

Esse procedimento consiste em um retrocontrole biológico, permitindo a conscientização objetiva de uma função fisiológica inconsciente. A conscientização muscular é obtida por meio da utilização de um sinal visual e/ou auditivo.

Existem duas maneiras de se utilizar o biofeedback: por meio de exame eletromiográfico e do manométrico.

O biofeedback manométrico utiliza a pressão através de uma sonda endovaginal ou anorretal. Essa sonda deverá ser inflada no espaço vaginal ou retal, para que exerça uma pressão ligeiramente superior à pressão atmosférica. A pressão interna aplicada provoca uma ação no interior da sonda, e a elasticidade do material combinada ao tônus estático dos tecidos vai provocar uma reação que tende a se equilibrar.

O biofeedback manométrico ou de pressão apresenta vários benefícios:

– É de baixo custo e apresenta fácil utilização e sensibilidade mesmo em períneos fracos

– Fornece uma representação gráfica estável tanto nas contrações fásicas quanto nas tônicas

– Permite que se trabalhe em níveis de variáveis de alongamento em função do volume insuflado no balonete.

– O registro não é modificado pela variação de impedância da mucosa e pela impregnação hormonal

– É uma ferramenta de avaliação que fornece valores confiáveis que podem ser reproduzidos ao longo do tempo e de um paciente para outro.

O biofeedback por eletromiografia utiliza sondas que podem ser utilizadas alternadamente com a eletroterapia com objetivo proprioceptivo, e o registro da eletromiografia não é influenciado por variações de pressão ou de temperatura.

A interpretação das curvas realizadas no aparelho de biofeedback podem evidenciar se as unidades motoras estão sendo recrutadas. Porém, o aparelho não permite o trabalho de alongamento de unidades motoras, e as variações de impregnação hormonal provocam uma variação de impedância que impossibilita a reprodução das medições, e nos casos de uma abertura vaginal importante, o registo das informações pode ser prejudicado.

De qualquer forma, ainda é um dos recursos mais utilizados no tratamento das patologias do assoalho pélvico, pois é um recurso que não apresenta efeito colateral e que proporciona aprendizado e melhora da qualidade da musculatura pélvica.

Terapia Comportamental

A terapia comportamental é o tratamento de primeira escolha para diminuir ou eliminar qualquer tipo de incontinência urinária, por ser uma terapia de baixo custo, seguro e eficaz na maioria dos casos. Essa terapia consiste em uma associação de técnicas que tem como base a ideia de que pacientes com incontinência urinária podem ser educados sobre a patologia, podendo desenvolver estratégias para minimizar ou até mesmo eliminar a incontinência urinária.

A terapia comportamental é, atualmente, o ponto-chave do tratamento de incontinência urinária, pois auxilia o paciente a entender o funcionamento vesical, os mecanismos de perda urinária e o assoalho pélvico. Junto estão incluídas as mudanças no estilo de vida, como hábitos alimentares saudáveis, a realização de exercícios, a redução de alimentos considerados irritantes vesicais (como cafeína, adoçantes artificiais, frutas ácidas, tomates, chocolates, laticínios e álcool) e cuidados básicos com higiene.

É importante também orientar o paciente sobre a importância de diminuir ou parar com o uso de cigarros, realizar exercícios para fortalecimento do assoalho pélvico, monitorizar a ingestão hídrica através do diário miccional, adequar seus hábitos intestinais e controlar o peso do corpo.

Incontinência Fecal

Inicialmente é realizada uma avaliação clínica, onde é necessário verificar os sinais e sintomas e realizar um exame físicos. Os exames complementares incluem a manometria anorretal, a retosigmoidoscopia, a defecografia, a eletromiografia anorretal, a ultrassonografia endoanal e a latência motora terminal do nervo pudendo.

O exame físico proctológico é constituído por uma inspeção estática, dinâmica, por toque, anuscopia e retossigmoidoscopia, que tem como objetivo identificar anormalidades estruturais nos mecanismos de controle de defecação. Já na avaliação fisioterápica também é incluída a avaliação da capacidade de locomoção e posicionamento para defecar e também das condições da musculatura pélvica estriada.

Na maioria dos doentes com poucos sintomas, as recomendações dietéticas com proposta de aumento da dose de fibras, bem como a abstenção de alimentos associados a diarreia e a medicação antidiarreica, particularmente com a loperamida, são suficientes para melhorar os sintomas e a qualidade de vida dos pacientes.

Além da medicação e dieta, a fisioterapia também é muito utilizada na incontinência fecal, principalmente no idoso. Tratamentos efetuados por fisioterapeutas especializados têm um grande benefício.

A intervenção fisioterápica consiste em treinos para aumentar a capacidade contrátil e o controle voluntário do esfíncter anal externo e o elevador do ânus, que respondem à distensão retal.

O treino dos músculos do pavimento pélvico aumenta a força e resistência, estimula o seu suprimento nervoso, aumenta o fluxo sanguíneo para o reto, região anal e pavimento pélvico, bem como melhora da “consciência” anatômica para diminuir os episódios de incontinência.

Os objetivos da fisioterapia no tratamento de insuficiência fecal incluem:

– Melhorar a propriocepção vesical, retal e perineal

– Tonificar os músculos do assoalho pélvico

– Melhorar o reflexo de fechamento perineal ao esforço

– Melhorar o ciclo de continência – evacuação

– Melhorar a qualidade de vida

Biofeedback

Tratamento simples e seguro, com efeitos colaterais mínimos. É o tratamento de primeira linha quando o medicamentoso falha. Ao contrário dos exercícios que fortalecem o pavimento pélvico, o biofeedback melhora a percepção da sensação retal e resposta do esfíncter à distensão, melhorando a contração do esfíncter em resposta à distensão retal, sem causar alterações consistentes na pressão do esfíncter, distensão do reto ou duração da contração.

Neuromodulação

– Estimulação do nervo sagrado

Esta técnica é minimamente invasiva e com indicações muito amplas, que a torna muitas vezes a primeira linha de tratamento em algumas formas de incontinência fecal e urinária.

Não se sabe exatamente o mecanismo de funcionamento, porém a estimulação do nervo sagrado espinhal entre S2 e S4 modula a atividade cólica por um mecanismo de neuromodulação local.

A função do mecanismo de continência é realizada através da estimulação elétrica de nervos periféricos em três fases:

A primeira identifica o nervo sagrado que melhor se correlaciona com a contração do esfíncter;

A segunda consiste em um ensaio de 2 semanas para verificar o potencial terapêutico;

Na terceira é feita a implantação de um eletrodo permanente, junto do buraco sagrado selecionado, ligado através de uma extensão percutânea a um pacemaker permanente.

A estimulação sagrada requer uma manutenção contínua, com um custo relativamente elevado. Os doentes precisam frequentemente reprogramar os parâmetros de estimulação para otimizar a eficácia, e como a bateria não é recarregável, quando acaba é necessária a reimplantação de um novo estimulador.

Estimulação percutânea do nervo tibial

Esta técnica fornece uma corrente elétrica de baixa frequência ao nervo tibial posterior, através de um eletrodo em forma de agulha que é inserida na região do tornozelo, ligada a um estimulador manual. Quando esse eletrodo é estimulado, as fibras aferentes transmitem os impulsos elétricos ao plexo nervoso sagrado, resultando em uma via de neuromodulação do reto e esfíncteres anais.

Terapia comportamental

A modificação dos hábitos intestinais irregulares é essencial para o tratamento da incontinência. O objetivo dessa terapia é estabelecer um trânsito intestinal previsível, com frequência e consistência de fezes mais fáceis de controlar. O doente deve ser encorajado a excluir alimentos associados ao problema, a aproveitar o reflexo gastrólico defecando após as refeições, a assegurar privacidade e a disponibilizar tempo para ir ao banheiro.

Uma dieta equilibrada de fibras e fluidos é essencial. A documentação da nutrição e a utilização de um diário com os hábitos intestinais pode ajudar a disciplinar os doentes e revelar quais são os fatores desencadeantes da incontinência, como uma possível intolerância à lactose ou frutose.

O exercício físico, principalmente após as refeições ou ao acordar pode aumentar a atividade cólica e o trânsito intestinal, por isso a atividade deve ser moderada em pacientes com incontinência fecal.

Conclusão

A incontinência urinária e fecal pode gerar um impacto muito negativo no relacionamento social e sexual, provando alterações psicológicas e emocionais que interferem drasticamente na qualidade de vida.

No caso da incontinência urinária, a necessidade do uso recorrente de recursos de contenção (como absorventes), torna a condição onerosa para a pessoa que possui o distúrbio. Já na incontinência fecal, além de um prejuízo social, financeiro e emocional, a perda frequente de fezes pode provocar lesões de pele, infecções urinárias e até alterações nutricionais.

Para tratar dessas disfunções é necessária uma equipe multidisciplinar, pois o tratamento pode requerer um ou mais tipos diferentes de terapia.

A fisioterapia é um recurso muito eficaz sendo considerado essencial e imprescindível, já que esse tipo de tratamento traz uma melhora real da incontinência, muitas vezes até inibindo a necessidade de intervenção cirúrgica e oferecendo resolução completa do problema.

REFERÊNCIAS

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Exercícios de rotação para coluna

Os exercícios de rotação da coluna, são utilizados para a melhora de lesões, além de prevenir diversos problemas.

Quem já viu filme de ficção científica já se deparou com a figura de um robô e com certeza percebeu a maneira como ele se move sem fluidez, restringindo-se a apenas alguns eixos e planos de movimento.

Não acontece o mesmo com o corpo humano, onde nos movemos tridimensionalmente e, além de para frente e para trás, para um lado e para o outro, nossos movimentos corporais incluem diagonais e rotações.

Nos tempos modernos, o avanço da tecnologia faz com que nos movimentemos cada vez menos e permaneçamos muito tempo na mesma posição e normalmente, só nos damos conta de como estamos sem mobilidade quando precisamos realizar um movimento que não é muito requerido em nossa rotina (daí a importância dos exercícios de rotação).

No dia-a-dia, realizamos a rotação da coluna vertebral inúmeras vezes e não nos damos conta como, por exemplo, ao virar na cama de um lado para o outro, ao olhar para trás quando alguém nos chama, ao pegar algum objeto que está mais distante e do lado oposto da mão que está desocupada, ao pegar o papel na impressora que está atrás da cadeira que estamos sentados, entre outras situações.

Sendo assim, é importante que esta rotação esteja sempre “saudável” para que então a mobilidade da coluna seja realizada sem dor ou dificuldades.

Por isso iremos entender agora como funciona a rotação da coluna vertebral, qual a importância dos exercícios para melhorar esses movimentos e claro, os principais exercícios que você fisioterapeuta pode utilizar durante suas sessões.

Rotação da coluna vertebral

O que é rotação? A definição anatômica de rotação é girar ou revolver uma parte do corpo ao redor de seu longo eixo. Esse movimento pode ser realizado em parte dos segmentos do corpo, mas aqui vamos nos ater à rotação da coluna vertebral.

No tocante à rotação axial, segundo Kapandji, na região cervical, ela é bastante ampla, alcançando cerca de 45 a 50 °, onde o atlas pode realizar uma rotação de mais ou menos 90° em relação ao sacro.

Na região dorsal, a amplitude é de 35°, tendo a vantagem ainda da disposição das apófises articulares, onde na rotação de uma vértebra sobre a outra, acontece o deslizamento das superfícies nas apófises articulares que é acompanhado de uma rotação de um corpo vertebral sobre o outro, sobre seu eixo comum e de uma rotação-torção do disco intervertebral.

A rotação de uma vértebra acompanha-se de uma deformação do par de costelas associadas a ela, ocasionando aumento da concavidade costal do lado da rotação, diminuição da concavidade costal do lado oposto, aumento da concavidade condrocostal do lado oposto ao da rotação e diminuição da concavidade condrocostal do lado da rotação.

Já na coluna lombar, a rotação é bastante reduzida, cerca de 5°, devido à anatomia das faces articulares e das vértebras lombares, onde estas são côncavas transversalmente e retilíneas verticalmente, com L5 sendo a vértebra com processos transversos mais robustos e responsável pelo ângulo lombossacral. Nesta região, durante o movimento de rotação axial, o disco intervertebral não é requisitado, o que limita esta amplitude.

A região sacral não apresenta discos intervertebrais e suas vértebras são fundidas, mostrando-se conectada à pelve através da articulação sacroilíaca, o que lhe confere uma característica pouco móvel e, diversos autores divergem quanto à quase inexistente graduação do movimento de rotação nesta região.

Os principais músculos envolvidos no movimento de rotação das articulações intervertebrais torácicas e lombares em ação unilateral são: rotadores, multífido eoblíquo externo que atuam sincronicamente com o oblíquo interno do lado oposto.

Já os principais músculos envolvidos no movimento de rotação das articulações intervertebrais costais em ação unilateral são: rotadores, semi-espinhais da cabeça e do pescoço, multífido e esplênio do pescoço.

A rotação axial entre a pelve e o crânio chega a 90°, ou até ultrapassa ligeiramente e, mesmo em poucos graus, há também rotação axial na atlantooccipital.

Importância dos exercícios de rotação

A fluidez dos nossos movimentos, depende do quão estável nossa estrutura corporal é, para garantir uma mobilidade segura a ao ponto de não causar lesão.

Em exercícios de rotação e relaxamento, a rotação da coluna vertebral gera redução do tônus da musculatura axial, diminuindo a rigidez do tronco, podendo assim ser realizados movimentos mais funcionais.

Tais exercícios também permitem a dissociação das cinturas pélvica e escapular, permitindo mover uma cintura para um lado e a outra para o outro simultaneamente, proporcionando maior mobilidade de tronco e permitindo-se associar outros exercícios que favoreçam o fortalecimento da musculatura rotadora axial.

Já os exercícios de fortalecimento podem ser combinados, buscando manter a coluna vertebral, realizando o movimento de rotação, além de manter tal grupo muscular estável e forte o suficiente a ponto de prevenir lesões.

Assim que acordamos, a musculatura axial encontra-se mais relaxada e, ao longo do dia, para mantermo-nos eretos, a força da gravidade e os impactos causados pelo ambiente vão aumentando o tônus desse grupo muscular, limitando a mobilidade e bloqueando assim a amplitude de toda a fluidez de movimento.

Mas como nosso corpo pode retomar essa mobilidade?  Exercitando-se.

1)Spine Twist ( rotação da coluna )

Este é um dos Exercícios de rotação que pode ser realizado sentado no chão , em uma bola suíça ou no Barrel, com a coluna neutra e braços abduzidos na altura dos ombros, realiza-se uma inspiração na posição inicial, expira-se elevando o assoalho pélvico e a partir da pelve faz-se uma rotação da coluna para um lado, onde as costelas, ombros, cabeça e olhos acompanham o movimento.

Inspire retornando à posição inicial e repita o mesmo procedimento para o outro lado. Sempre mantendo o alongamento axial e o peso igualmente distribuído sobre os ísquios e joelhos alinhados. Em seguida, realize do outro lado.

Este é um dos exercícios de rotação que beneficia a articulação da coluna em rotação, com estabilização da pelve e alinhamento de membros inferiores e membros superiores e dá grande ênfase à rotação da região cérvico-dorsal da coluna vertebral.

2)Saw ( Serrote )

Sentado com a coluna neutra, membros inferiores estendidos à frente, com os pés em dorsiflexão, braços estendidos e em abdução na linha da escápula.

Inspirar com crescimento axial, fazendo rotação de tronco a partir da pelve, mantendo os ísquios firmes no solo (ou bola caso seja adaptado para bola suíça). Na expiração, flexionar a coluna à frente, mantendo a rotação, “serrando” o dedo mínimo do pé como o dedo mínimo da mão.

Expirar todo o ar dos pulmões contraindo o abdômen e retornar da flexão desenrolando a coluna e, em seguida, da rotação. Em seguida realize do outro lado.

Este é um dos exercícios de rotação que é excelente para o alinhamento postural, devido ao crescimento axial presente em todo o exercício, associado ao trabalho da musculatura rotadora, em especial na região cérvico-dorsal, associada à flexão de tronco, alongando a região da musculatura cruzada posterior da coluna.

3)Side Sit Up ( inclinação de lado com rotação )

Inclinado lateralmente sobre o barrel com um dos braços acima da cabeça e outro na altura da cintura, pernas estendidas com um pé na frente do outro no degrau.

Inspire na posição inicial e expire subindo o corpo em flexão lateral até a posição neutra, invertendo a posição dos braços. Inspire novamente e, durante a expiração, faça uma rotação da coluna virando o corpo de frente para o solo, buscando a estabilidade da pelve. Retorne da rotação e, em seguida da flexão lateral, relaxe o corpo no Barrel.

Este é um dos exercícios de rotação que beneficia a articulação da coluna em flexão lateral e em rotação, com fortalecimento de toda a musculatura relacionada ao movimento.

4)Thigh Stretch ( Alongamento de coxas- Variação com rotação )

De joelhos, em coluna neutra, de frente para a barra, com as duas mãos segurando a barra, ombros relaxados, olhando para a frente. Incline-se para trás a partir da flexão de joelhos e faça a rotação da coluna para um dos lados, deixando o braço, o tronco e o olhar acompanharem o movimento.

Retorne pressionando as pernas no aparelho, retornando à posição inicial do tronco e voltando da rotação e da inclinação.

Este é um dos exercícios de rotação que proporciona alongamento e fortalecimento da musculatura das coxas e mobilização da coluna em rotação.

5)A rotação da coluna vertebral

Em decúbito dorsal, este exercício é uma excelente forma de reduzir o tônus da musculatura axial, sendo feito com o intuito de aumentar a flexibilidade em rotação através da dissociação das cinturas pélvica e escapular.

*IMPORTANTE: Todos os exercícios de rotação devem ser executados sob supervisão de um instrutor qualificado, pois alguns deles requerem precaução caso o praticante apresente alguma lesão prévia na coluna vertebral.

REFERÊNCIAS

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FÍSICA, Portal. Rotação – o movimento mais funcional da coluna vertebral, 20.03.2013. Disponível em http://www.educacaofisica.com.br/noticias/rotacao-o-movimento-mais-funcional-da-coluna-vertebral/

FRITZKE, Michael. A rotação da coluna vertebral, 27.07.2016. Disponível em http://blogpilates.com.br/a-rotacao-correta-da-coluna-vertebral/

GUYTON, Arthur C. e HALL, John E. Tratado de Fisiologia Medica. 10.ed.Rio de Janeiro. Editora Guanabara-Koogan, 2002.

HALL, Susan J. Biomecânica Básica. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara-Koogan.

KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular, volume 3: tronco e coluna vertebral. São Paulo, Ed. Panamericana, 5ª edição, 2000.

KISNER, C. COLBY, LYNN. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas, Ed. Manole, SP, 5ed, 2009.

POP,U. Rotação da Coluna. Disponível em http://underpop.online.fr/b/biomecanica-da-musculacao/rotacao-da-coluna.html

SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana (Sobotta). Rio de Janeiro, Ed. Guanabara-Koogan. 21ª ed, 2001.

WHITING, William C. ; ZERNICKE, Ronald F. Biomecânica da Lesão Músculoesquelética. Ed. Guanabara-Koogan, RJ, 2001, 1ª ed.

A Fisioterapia Esportiva na Prevenção de Lesões no Ombro

O ombro é uma das articulações mais complexas do corpo humano, pois é a articulação que contém o maior grau de amplitude de movimento com um grande grau de instabilidade, já que, diferente de outras articulações (como o quadril, por exemplo), seus ossos não se encaixam e toda a sustentação de ossos é feita apenas por tendões e ligamentos.

O complexo do ombro envolve uma integração complexa de estabilizadores estáticos e dinâmicos e deve haver movimentos livres e ações coordenadas entre quatro articulações: escapulotorácica, esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral.

Articulação esternoclavicular

A articulação esternoclavicular é o único ponto de fixação esquelética do membro superior ao tronco.

Nessa articulação a clavícula está ligada ao manúbrio do esterno e é reforçada por três ligamentos: interclavicular, costoclavicular e esternoclavicular. O ligamento costoclavicular é o principal para a sustentação da articulação.

A clavícula nessa articulação pode se mover em três direções, dando a ela três graus de liberdade. A clavícula pode então se movimentar nos sentidos superior e inferior nos movimentos conhecidos como elevação e depressão. Ela também pode se movimentar nos sentidos anterior e posterior, denominados protração e retração.

A clavícula pode ainda realizar rotação anterior e posterior ao longo de seu eixo longitudinal por aproximadamente 40º a 50º.

Articulação acromioclavicular

Conexão da clavícula com a extremidade distal da escápula e é nessa articulação que ocorre a maioria dos movimentos da escápula com relação à clavícula.

Essa articulação situa-se sobre o alto da cabeça do úmero e funciona como restrição óssea aos movimentos do braço acima da cabeça, e é reforçada por uma cápsula densa e um grupo de ligamentos acromioclaviculares situados acima e abaixo da articulação.

Junto à articulação acromioclavicular existe o ligamento coracoclavicular, que ajuda nos movimentos da escápula como um eixo de rotação e por proporcionar apoio em movimentos que necessitam de maior amplitude de deslocamento. O coracoclavicular também funciona como limitador do deslocamento vertical.

O ligamento coracoacromial também está localizado na região, mas não atravessa a articulação e protege estruturas do ombro, limitando o excessivo movimento da cabeça do úmero.

Articulação escapulotorácica

A articulação escapulotorácica não é uma articulação típica que conecta osso com osso, mas sim uma articulação fisiológica.

Os músculos que se inserem na escápula agem na estabilização do ombro e no posicionamento adequado da articulação glenoumeral e por isso a escapulotorácica é importante para um bom funcionamento do complexo do ombro como um todo.

Articulação glenoumeral

A glenoumeral é uma articulação esferóidea sinovial, que oferece a maior amplitude de movimento e potencial de mobilidade entre todas as articulações do corpo.

A articulação possui uma pequena cavidade rasa denominada cavidade glenoidal, que tem apenas um quarto do tamanho da cabeça do úmero, onde deve se encaixar.

É por causa dessa diferença de tamanho entre cavidade glenoidal e cabeça do úmero é que o ombro apresenta essa mobilidade extrema, já que em qualquer momento do movimento apenas 25% a 30% da cabeça do úmero está em contato com a cavidade glenoidal.

Justamente por causa desse mínimo contato é que a articulação depende muito dos ligamentos e músculos para manutenção de sua estabilidade.

Os estabilizadores estáticos passivos são a superfície articular, o lábio glenoidal (borda de fibrocartilagem), a cápsula articular (dobro de volume da cabeça do úmero) e os ligamentos (coracoumeral e glenoumerais).

A sustentação dinâmica ocorre por uma contração muscular em um padrão coordenado que comprime a cabeça do úmero na cavidade glenoidal.

Os músculos posteriores do manguito rotador proporcionam estabilidade posterior, o músculo subescapular proporciona estabilidade anterior, a cabeça longa do bíceps braquial impede a translação anterior e superior da cabeça do úmero e o deltoide e demais músculos escapulotorácicos posicionam a escápula para proporcionar máxima estabilidade .

Acima do músculo supraespinhal situam-se as bolsas subacromiais e o ligamento coracoacromial. As bolsas são sacos repletos de líquidos localizados em pontos estratégicos para reduzir a fricção na articulação.

As Principais Lesões no Ombro em Atletas

Reabilitação das lesões no ombro

O ombro, por ser uma articulação considerada instável, já tem maior risco de sofrer lesões dos mais variados tipos.

Em atletas que utilizam os membros superiores com frequência o índice de lesões aumenta.

As principais lesões de ombros em atletas são:

Luxações

A luxação ocorre quando a porção superior do úmero de desloca para fora da cavidade glenoidal da escápula.

A luxação mais comum é a anterior, onde as estruturas responsáveis pela estabilização da porção anterior do ombro são rompidas.

A lesão pode ocorrer por um contato violento contra outro atleta ou objeto sólido, queda sobre o braço estendido ou rotação externa abrupta e violenta do ombro.

Subluxação

Uma subluxação ocorre quando a cabeça do úmero desliza parcialmente para fora da cavidade da escápula.

Pode ocorrer por golpe direto no ombro, queda sobre o braço estendido ou esforço extenuante do braço em posição inadequada.

Distensão muscular

Resulta de uma extensão muscular súbita de uma articulação além de sua amplitude funcional normal, causando lesão ao músculo e outras partes moles.

No ombro pode ocorrer a distensão dos músculos bíceps braquial e peitorais.

Pode ocorrer por movimento abrupto ou grande exigência física imposta ao músculo.

Síndrome do Impacto

Lesão crônica causada por atividades repetitivas realizadas acima da cabeça ou esportes de arremesso, que lesionam o lábio glenoidal, a cabeça longa do bíceps ou a bolsa subacromial.

Um estreitamento do espaço entre o manguito rotador e o acrômio resulta em dor no ombro e perda do movimento decorrente do déficit do manguito acometido.

Pode ser causado por movimentos repetitivos realizados acima da cabeça como tênis, natação, golfe, vôlei e levantamento de peso.

Separação acromioclavicular

Separação dos ligamentos que conectam a clavícula ao acrômio e geralmente ocorrem no treinamento de força do membro superior em vários esportes de arremesso e esportes de contato (futebol americano e hóquei).

Causada por queda sobre a região do ombro, queda sobre a mão estendida e golpe direto no ombro.

Separação esternoclavicular

Ruptura dos ligamentos que conectam a clavícula ao esterno, que pode se dar tanto na direção anterior como na posterior.

Pode ocorrer com golpe direto no esterno, queda sobre o ombro ou mãos estendidas, impacto do ombro contra o solo ou queda de outro atleta sobre o ombro.

Tendinite de manguito rotador

Inflamação dos tendões do ombro na área subjacente ao acrômio, do grupo de músculos conhecidos como manguito rotador.

Causado por movimentos repetitivos em movimentos acima da cabeça em esportes como tênis, beisebol, natação e etc.

Tendinite de bíceps braquial

Inflamação do tendão do bíceps, músculo que realiza flexão de cotovelo e supinação de antebraço.

O uso excessivo do bíceps braquial pode levar à inflamação, sendo uma doença muito comum em golfistas, levantadores de peso, remadores e atletas arremessadores de peso.

Ocorre por técnica inadequada no levantamento de peso e aumento repentino na duração ou intensidade do treino.

Bursite de ombro

Inflamação na região entre o osso da porção superior do úmero e o acrômio. Tênis, beisebol e treinamento com pesos pode gerar bursite de ombro.

Causada por uso excessivo do ombro em atividades de arremesso, tênis, natação ou beisebol, queda sobre o braço estendido ou inflamação da bolsa do ombro.

Aparelhos e equipamentos utilizados na Fisioterapia Esportiva para Lesões no Ombro

O fisioterapeuta pode utilizar alguns aparelhos e equipamentos que vão auxiliar no processo de reabilitação das lesões dos ombros dos atletas. Os mais utilizados são:

TENS – para controle da dor

FES/Corrente Russa – Para fortalecimento muscular

Ultrassom – Para diminuir a inflamação

Laser – para acelerar o processo de cicatrização

Como Saber se o seu Paciente Atleta Está Preparado Para Voltar aos exercícios

É importante conversar com seu paciente e orientá-lo a respeito da evolução natural da lesão apresentada e sobre a recuperação das estruturas afetadas. Também é importante que ele siga as orientações a respeito do tempo de repouso e reabilitação.

Após todo o processo de reabilitação o fisioterapeuta deverá realizar uma nova avaliação para verificar se o membro acometido está totalmente reabilitado e pronto para voltar aos exercícios. O fisioterapeuta deve avaliar:

Se há presença de dor com ou sem movimento

Se há algum sinal de inflamação no local da lesão

Se há diminuição da amplitude de movimento

Se há diminuição da força muscular

Se o atleta demonstra insegurança na realização de movimentos do membro acometido

Caso o atleta apresente algum desses sintomas uma nova avaliação médica e fisioterápica deve ser realizada.

Se o atleta não apresentar nenhum desses sintomas e conseguir realizar suas atividades esportivas sem dor e com total segurança, ele está apto para voltar aos exercícios.

Porém é importante orientá-lo e prescrever exercícios para prevenção de recidivas e de novas lesões.

Cuidados Especiais Com Alunos Que Possuem Lesões no Ombro

É preciso tomar alguns cuidados específicos de acordo com a lesão que o aluno possui.

Se o aluno estiver com muita dor é necessário que o fisioterapeuta inicialmente utilize recursos para controle da dor como TENS, gelo e ultrassom para posteriormente entrar com os exercícios.

Alunos que passaram por tratamento de cirurgia também necessitam de cuidados especiais e devem realizar um programa de reabilitação específico pós cirúrgico.

Restrições de Exercícios Para Alunos Com Lesões no Ombro

Alunos com luxação de ombro na fase aguda não devem realizar exercícios de alongamento muscular.

Exercícios que causem dor ou desconforto ao aluno são contraindicados.

 Os Melhores Exercícios de Fisioterapia Esportiva para Lesões no Ombro

Alongamentos

Os alongamentos devem ser realizados para melhorar a flexibilidade dos músculos do complexo articular do ombro e manter a amplitude de movimento dentro da normalidade.

Os alongamentos indicados para lesões no ombro são:

• Alongamentos de peitorais
• Alongamentos de deltoide
• Alongamentos de tríceps braquial
• Alongamentos de grande dorsal

Exercícios de Fortalecimento

Os exercícios de fortalecimento variam de acordo com a lesão do atleta em questão.

De uma maneira geral, é importante fortalecer todos os músculos do complexo articular no ombro, com ênfase no manguito rotador.

Exercícios indicados:

• Fortalecimento de peitorais

Paciente deitado em decúbito dorsal, com flexão de quadril e joelho e pés apoiados, com 1 halter em cada mão. O peso do halter deverá ser indicado pelo fisioterapeuta após avaliação.

Com os membros superiores estendidos na altura do ombro, solicitar uma abdução horizontal.

• Fortalecimento de deltoides

Paciente sentado, com quadris e joelhos flexionados a 90º e pés apoiados no chão, com 1 halter e cada mão.

Solicitar abdução dos ombros, até a altura de cada ombro.

• Fortalecimento de bíceps braquial

Paciente em pé, com membros superiores levemente abduzidos na largura do quadril e joelho semi-flexionados, com 1 halter em cada mão.

Solicitar flexão de cotovelo.

• Fortalecimento de rotadores internos e externos de ombro

Paciente em pé, com membros superiores levemente abduzidos na largura do quadril e joelho semi-flexionados. Prender 1 theraband na barra de espaldar na altura do cotovelo do paciente.

Solicitar que mantenha cotovelo preso ao tronco e realizar rotações internas e externas.

• Fortalecimento de trapézio

Paciente em pé, com membros superiores levemente abduzidos na largura do quadril e joelho semi-flexionados.

Prender um theraband em uma barra de espaldar na altura do cotovelo do paciente. Solicitar que o paciente puxe o theraband para trás.

Como a Fisioterapia Esportiva Pode Prevenir os Atletas de Lesões no Ombro

A fisioterapia esportiva não trabalha apenas na reabilitação, mas também no processo de prevenção de lesões.

O fisioterapeuta atua estudando a fundo toda a biomecânica do esporte a fim de encontrar quais são as principais lesões de cada esporte e quais as formas de prevenir cada uma delas.

Nadadores

O tipo de lesão mais frequente entre os nadadores é a tendinopatia de ombro, causada geralmente pelo excesso de treinamento, já que atletas de grande nível chegam a nadar entre 10 a 14km por dia, durante 6 a 7 dias por semana. Isso equivale a 2.500 braçadas em um único dia. Isso contribui para o alto risco de lesões.

Para prevenir as lesões é necessário que o fisioterapeuta trabalhe com o atleta para fortalecimento do core, manguito rotador e de todo o complexo muscular do ombro antes, durante e após a temporada de competições.

Os alongamentos também devem ser realizados.

Após os treinos e competições o fisioterapeuta deverá prescrever o uso de gelo para prevenção e tratamento de inflamações.

Treinos funcionais específicos para natação que melhorem as técnicas das braçadas devem ser prescritos para melhora da biomecânica do movimento.

Jogadores de Vôlei

As lesões mais comuns no vôlei são as tendinites de rotadores de ombro ou manguito rotador e bíceps braquial, também causados pelo excesso de treinamento.

Para prevenir essas lesões é necessário que o fisioterapeuta entre com um grande treino de força e flexibilidade muscular.

Jogadores de ponta que atacam mais merecem uma atenção maior no quesito trabalho de força muscular.

Todos os músculos do complexo articular do ombro e manguito rotador precisam ser fortalecidos para prevenir lesões.

Fortalecimento muscular com movimentos combinados devem ser realizados para um melhor resultado: rotação externa de ombro com rotação externa da cintura escapular, rotação interna de ombro com rotação interna da cintura escapular elevação de ombro com rotação externa da cintura escapular, abdução do ombro e rotação externa da cintura escapular, adução do ombro com rotação interna da cintura escapular, extensão e ombro com rotação interna da cintura escapular e abdução horizontal de ombro com adução da cintura escapular.

Treinos funcionais específicos do esporte também são indicados.

Judocas

As lesões mais comuns nos atletas de judô são as luxações e a subluxações da articulação glenoumeral e tendinopatias por uso excessivo.

Para evitar essas lesões é necessário entrar com um treinamento intensivo de força muscular de todos os músculos da região do ombro, principalmente do manguito rotador, para manter o ombro estável durante os movimentos, impedindo o seu deslocamento e uma possível luxação.

Exercícios de alongamento também devem ser indicados para que o atleta mantenha uma grande amplitude de movimento, também para impedir deslocamentos excessivos da articulação glenoumeral.

Bandagens funcionais podem ser realizadas para evitar as luxações em atletas que possuem predisposição ou sofrem de frouxidão ligamentar.