Tratamento Fisioterapêutico da Condropatia Patelar

A Condropatia Patelar, também chamada de Condromalácia ou Síndrome Femoropatelar, são termos aplicados à perda de cartilagem da patela. A sua incidência na população é muito alta, aumentando conforme a faixa etária, podendo acometer ambos os sexos.

Porém, é mais comum no sexo feminino, e em indivíduos com excesso de peso. A causa exata ainda permanece desconhecida, porém segundo a literatura, acredita-se que esteja ligada a fatores anatômicos, histológicos e fisiológicos, que resultam no desgaste e amolecimento da cartilagem envolvida.

Anatomia do Joelho

O joelho é o local de encontro de dois ossos do membro inferior: o fêmur (osso da coxa) e da tíbia (osso da perna).

A patela articula-se com a parte anterior do fêmur e sua função principal é a proteção articular e o aumento do braço de alavanca, aumentando a força de extensão do joelho.

A articulação do joelho é dividida em duas articulações distintas:

uma entre o fêmur:  entre o fêmur e a patela denominada femoropatelar, descrita como plana;
tíbia chamada de femorotibial (AFT): gínglimo ou dobradiça;

Entre o fêmur e a tíbia, temos os meniscos, que são estruturas de cartilagem em forma de C, que funcionam como amortecedores, absorvem impacto, e oferece mais estabilidade a articulação.

Toda a articulação do joelho está envolta pela cápsula articular, a qual possui o líquido sinovial, responsável pela lubrificação. A estabilidade da articulação é oferecida por ligamentos e músculos que se inserem nas estruturas ósseas.

A musculatura dos membros inferiores, principalmente os músculos que se inserem no fêmur e na tíbia, estão frequentemente expostas a grandes estiramentos e tensões. A articulação do joelho é uma das articulações que mais sofre lesões no corpo. Isso ocorre pelo fato dela ser suportada e mantida integralmente por músculos e ligamentos e possuir pouca estabilidade óssea.

O Que é a Condropatia Patelar?

A Condropatia Patelar, “condro = Cartilagem, patia = patologia (Doença na cartilagem)” é caracterizada pelo “amolecimento” ou desgaste na cartilagem que reveste a patela resultando em inflamação na articulação.

É caracterizada por dor na região anterior do joelho, mais especificamente em região retropatelar, ou na parte de trás da coxa, na fossa poplítea. As manifestações clínicas evidenciadas são: crepitação (“sensação de areia”), falseio no joelho e edema, podendo evoluir para uma rigidez e até limitações articulares.

Pode atingir pessoas de todas as idades que praticam, de forma exagerada ou inadequada, musculação, corrida, bicicleta,  que subam e desçam escadas frequentemente, ou que permaneçam com os joelhos flexionados por um longo período.

Quando estes são realizados em excesso o indivíduo apresenta uma maior predisposição à instalação da lesão. A disfunção fêmoro-patelar constitui 25% das lesões que comprometem o joelho, e 5% das lesões esportivas. Atinge em média 15 a 33% da população adulta e 21 a 45% dos adolescentes.

Como Ocorre o Surgimento da Condropatia Patelar?

Primeiramente, ocorre processo inflamatório na articulação femoropatelar, e se os agentes causadores persistirem, a cartilagem vai se desgastando até chegar o contato de osso com osso (artrose).

O “amolecimento” anormal da cartilagem da patela pode evoluir para a quebra na sua integridade (rachaduras) e perda de substância (falhas), que poderá causar sobrecarga, pois a patela deixa de deslizar adequadamente, se
deslocando para um dos lados e, dessa forma, choca-se contra a tróclea, aumentando o atrito, desgastando a cartilagem que recobre tanto a superfície da patela quanto a da tróclea, e consequentemente contribuindo para lesão
propriamente dita, devido a agressão do osso subcondral.

Classificação da Condropatia Patelar

A Condropatia Patelar é classificada de acordo com a progressão do amolecimento e desgaste da cartilagem. Quando dobramos o joelho, há um aumento da pressão entre a patela e os vários pontos de contato com o fêmur.
O uso excessivo do joelho acaba intensificando essa pressão, promovendo o desgaste contínuo. Segundo a classificação descrita por Outerbridge (1961), existem quatro graus de Condropatia patelar, de acordo com o estágio de deterioração da cartilagem:
·GRAU I – amolecimento da cartilagem e edemas;
·GRAU II – fragmentação de cartilagem ou fissuras com diâmetro <1,3 cm diâmetro;
·GRAU III – fragmentação ou fissuras com diâmetro > 1,3 cm;
·GRAU IV – erosão ou perda completa da cartilagem articular, com exposição do osso subcondral.

Fatores que Contribuem Para o Surgimento da Condropatia Patelar

O surgimento da Condropatia Patelar pode ser causado por:

• treino excessivo;
• fraqueza;
• desequilíbrio muscular, devido à falta de sinergismo entre musculatura agonista e antagonista
• atividades de impacto;
• encurtamento muscular;
• predisposição biomecânica;

Outras causas incluem:

• instabilidade;
• trauma direto;
• fratura;
• subluxação patelar;
• aumento do ângulo do quadríceps (ângulo Q);
• músculo vasto medial ineficiente;
• mau alinhamento pós-traumático;
• síndrome da pressão lateral excessiva;
• lesão do ligamento cruzado posterior;

Por que a Condropatia Patelar é mais Comum em Mulheres?

A maior incidência em mulheres deve-se a predisposição física, devido à anatomia da pelve, pois as mulheres possuem a pelve mais larga e o ângulo Q (do quadríceps) aumentado quando comparada aos homens.

Indivíduos com o ângulo maior que 20° tem maior chance de desenvolver a Condropatia Patelar. Esta é uma consequência de instabilidade da articulação femoropatelar. Indivíduos com desequilíbrio desse ângulo podem
apresentar o joelho valgo ou varo, entre outros desequilíbrios.

Como Analisar o Grau de Lesão em Cada Aluno

O diagnóstico da condropatia patelar é essencialmente clínico, ou seja, guiado pela história do paciente e exame físico. Mas para saber o grau da lesão é imprescindível que seja realizado o exame de imagem, padrão ouro, que é a
ressonância magnética. Esta auxiliará na identificação de anomalias anatômicas, localização e grau da lesão femoropatelar, determinando a gravidade e extensão do problema.

O exame físico pode ser realizado pelofisioterapeuta especializado com o objetivo de avaliar prováveis insuficiências de partes moles, acometimento de estruturas articulares, além de fatores que afetem as forças e o alinhamento articular. O fisioterapeuta poderá mensurar o ângulo Q (quadríceps), que é uma medida de alinhamento patelar global, usando uma fita métrica, um lápis dermográfico e um goniômetro.

O examinador irá traçar uma linha a partir do centro da tuberosidade da tíbia até o centro da patela, e do centro da patela traça-se outra linha até a espinha ilíaca ântero-superior. O ângulo formado é o ângulo Q.

O valor normal do ângulo Q, em média, é de 13° nos homens e 18° nas mulheres. Quando o ângulo Q se apresenta maior que 13° o indivíduo apresenta um joelho valgo. O valgismo exagerado do joelho acarreta encurtamentos das estruturas músculo-ligamentares, como a banda iliotibial e o retináculo lateral, assim como fraqueza do músculo vasto medial (porção do quadríceps femoral)

Como Funciona o Tratamento da Condropatia Patelar Através da Fisioterapia

Normalmente o tratamento para Condropatia Patelar é conservador e dificilmente reverterá o quadro de lesão da cartilagem. No entanto, ocorrerá melhora nos sintomas dolorosos e funcionais do joelho. Antes de iniciar a fisioterapia é necessário saber qual o grau da lesão que o indivíduo apresenta, e assim traçar o plano de reabilitação mais eficaz para cada caso, levando sempre em consideração a queixa funcional e as limitações.

A fisioterapia específica visa melhorar o deslizamento da patela sobre o sulco troclear no fêmur, diminuir a dor e o processo inflamatório local, promover ganho de flexibilidade e força muscular, além de estabilidade articular, consciência corporal e retorno ao esporte de forma adequada.

Fisioterapia na Condropatia Patelar

O principal foco da fisioterapia na Condropatia Patelar é o reequilíbrio muscular e a correção do “mal alinhamento” da patela através de programas de fortalecimento e alongamento para os estabilizadores dinâmicos da patela. O
tratamento deve ser individualizado, e de acordo com o grau de lesão e tolerância do indivíduo.

Para todos os graus de Condropatia Patelar, devem ser incluídos na fisioterapia exercícios de alongamento e fortalecimento muscular, mobilização articular, bandagens e propriocepção, além da eletrotermofototerapia para efeitos analgésicos e anti-inflamatórios, e a crioterapia.

A Importância do Alongamento Durante as Sessões de Fisioterapia

O alongamento muscular é essencial para a manutenção e/ou ganho da flexibilidade das fibras musculares, e amplitude de movimento. Podem ser realizados de forma ativa ou passiva. É muito importante realizar o alongamento global da musculatura. Porém, nos casos de Condropatia Patelar, que o ângulo Q está normalmente aumentado, predispondo o joelho em valgo, devemos alongar principalmente os músculos:

• ísquios tibiais dando ênfase ao bíceps femoral e aos gastrocnêmios;
• abdutores e adutores de quadril enfatizando o tensor da fáscialata;
• trato iliotibial;
• quadríceps;
• glúteos máximo e médio;

Como os Exercícios de Fortalecimento da Musculatura Influenciam no Tratamento da Condropatia Patelar?

Para uma boa reabilitação é extremamente importante realizar o fortalecimento global da musculatura. O fisioterapeuta deve tratar o indivíduo como um todo, e não apenas um joelho. Sendo assim, o programa de fortalecimento muscular deve incluir exercícios para tronco, membros superiores e inferiores.

Deve-se dar uma atenção especial aos músculos:

• Quadríceps: principalmente, ao vasto medial, para equilibrar as forças
  atuantes sobre a patela, evitando a sua lateralização, e para recuperar a
  potência do membro inferior;
• Glúteo máximo e médio: importantes estabilizadores do quadril, e
  consequentemente, da articulação do joelho. Este fortalecido, evita o
  valgo dinâmico durante atividades de apoio unipodal.

Segue abaixo alguns exercícios que também podem ser realizados para a Condropatia Patelar:

• Isométricos com ou sem carga, deitado ou sentado;
• Ativos livres com ou sem carga, deitado, sentado ou em pé;
• Ativo-resistido, através de resistência manual, elásticos ou aparelhos;
• Mecanoterapia, desde que realizada de forma adequada e dentro de uma angulação segura;
• Exercícios combinados – de força e propriocepção

Os exercícios de um modo geral, para todos os graus, devem ser inicialmente leves e de baixo impacto, e o nível de dificuldade deve ser aumentado progressivamente de acordo com a evolução e o grau de lesão do indivíduo.
O tratamento cirúrgico é o último recurso, pois causará limitação da atividade esportiva, mas poderá ser indicado quando não há resposta a fisioterapia.

A Influência do Equilíbrio Muscular Durante o Tratamento da Condropatia Patelar

O equilíbrio muscular assegura a estabilização da articulação femoropatelar, através de mecanismos estáticos e dinâmicos que funcionam de maneira simultânea. A estabilização estática atua sobre a patela em repouso, através
do tendão patelar, retináculos e o ligamento femoropatelar medial, sendo este último demonstrado através de estudo como capaz de impedir a lateralização da patelar. Diferentemente, a estabilização dinâmica consiste na ação do músculo quadríceps e bíceps femoral.

Como o Uso de Bandagens ou Fitas Adesivas Auxilia no Tratamento da Condropatia Patelar?

A bandagem com fitas adesivas ou kinesiotaping, como também é chamada, auxilia no tratamento da Condropatia Patelar, pois o contato da fita com a pele oferece estímulos sensoriais, estimulando a comunicação com tecidos mais profundos e a ativação de mecano receptores localizados na epiderme e derme. Estes receptores fornecem informações sobre eventos externos que afetam a biomecânica do movimento, e dão ao sistema articular a habilidade para detectar os estímulos e se corrigir em tempo hábil. Os efeitos promovidos são: diminuição da dor e da sensação de desconforto; suporte e auxílio durante a contração muscular; estímulo para correções dos desvios articulares; e aumento da propriocepção.
A aplicação da técnica para Codropatia Patelar baseia-se em dois pontos essenciais:

• Corrigir a patela dentro da tróclea femoral, promovendo um aumento das áreas de contato e diminuindo o stress articular, resultando numa diminuição da intensidade da dor;
• Facilitar a atividade (intensidade e recrutamento) dos músculos vasto medial e vasto intermédio oblíquo, através da sua influência na relação comprimento tensão do tecido muscular.

Vale salientar que a literatura corrente a respeito do uso da kinesiotaping é bastante controversa, não existindo ainda um consenso que aponte realmente para a efetividade dessa técnica para tratamento de dor, lesão ou relaxamento.

O que são Técnicas Articulares Manuais e Como elas Influenciam no Tratamento da Condropatia Patelar?

São técnicas de mobilização que incluem movimentos passivos lentos das superfícies articulares realizados pelo fisioterapeuta. São utilizados para reduzir a dor, recuperar a amplitude de movimento ativa, para restaurar os movimentos passivos, para reposicionar ou realinhar a articulação, para recuperar a distribuição normal de forças e tensões ao redor da articulação.

A mobilização e a tração podem ser utilizadas para alongar tecidos e romper aderências. Mas, devem ser realizadas com muita cautela e confiança, pois caso sejam utilizadas inadequadamente podem também danificar os tecidos e causar ou agravar a lesão na articulação.

Como as Técnicas de Liberação Manual do Tecido Auxiliam no Tratamento da Condropatia Patelar

A liberação miofascial que consiste em um método de aplicação de pressão digital em pontos de dor, tensão ou retração. Tem com o objetivo de promover o relaxamento de pontos de tensão muscular devido a
alterações na fáscia muscular. A fáscia é uma lâmina de tecido, extremamente resistente e elástica, que recobre todos os músculos do corpo, logo abaixo da pele, e os pontos de tensão são chamados de pontos gatilhos (trigger points).

Ao realizar a dígito pressão ocorre uma isquemia, e quando a pressão é retirada, aumenta-se o fluxo sanguíneo local, e consequentemente a oxigenação, o que promove o alívio da dor e relaxamento da fáscia e da musculatura. O uso da liberação miofascial auxilia no tratamento, favorecendo o aumento a mobilidade articular e uma melhor execução dos movimentos. Além disso, diminui a sobrecarga e tensão músculo-articular.

Cuidados Necessários ao Realizar os Exercícios para Tratar a Condropatia Patelar

O fisioterapeuta deverá se atentar ao posicionamento do indivíduo durante a realização de todos os exercícios. Já durante a fisioterapia, o fisioterapeuta deve orientá-los para as atividades do cotidiano, estimulando sempre a consciência corporal.
Algumas orientações são:

• Evitar cruzar as pernas por longos períodos;
• Evitar sentar sobre as pernas com o joelho em hiperflexão;
• Quando estiver deitado, em decúbito lateral, deve-se usar umtravesseiro para manter os joelhos levemente separados, para não deixar o peso do corpo pressionar ou mover a patela;
• Evitar o uso de sapatos de salto alto;
• Usar sapatos confortáveis, principalmente durante os exercícios;
• Perder peso, caso se esteja com sobrepeso, para evitar sobrecarga no joelho.

Restrições de Exercícios na Condropatia Patelar

Os exercícios e esportes de alto impacto ou atividades suspeitas de causarem a lesão devem ser excluídas por tempo indeterminado. O retorno das atividades vai depender do sucesso da reabilitação. Para isso, é necessário que o processo de reabilitação seja feito da melhor forma possível, de tal modo que os exercícios físicos sejam feitos gradualmente para o fortalecimento muscular da patela.

Conclusão

A Condropatia Patelar, sendo uma condição patológica degenerativa, dificilmente ocorrerá reversão do grau de lesão da cartilagem da articulação femoropatelar, porém os resultados da fisioterapia são bastante satisfatórios, pois auxiliam no alinhamento da patela, na estabilidade articular e o equilíbrio entre os grupos musculares, contribuindo para  melhora da qualidade de vida, e retorno da pratica esportiva, de acordo com a condição do indivíduo.

Fonte: Blog Fisioterapia.